アフラック、保険金不払いに関する調査結果を発表
保険金・給付金等のお支払い状況に関する調査結果と対応について
アフラック（アメリカンファミリー生命保険会社、日本における代表者・社長：幹 晶稔）は、このほど、過去５年間における保険金・給付金等のお支払い状況に関する社内調査を実施し、平成１９年２月１日付の「保険金等の支払状況に係る実態把握について」（金監第１９４号）に基づく金融庁の報告徴求命令に従い、４月１３日、その調査結果を金融庁あてご報告いたしました。
当社では、保険金・給付金等を迅速、適切にお支払いすべく、これまでもお支払い業務の品質向上に努めてまいりましたが、本調査の結果、誠に遺憾ながら一部において保険金・給付金等を追加的にお支払いすべき事案が存在することが判明いたしました。
該当するお客様をはじめ、関係する皆様に心よりお詫び申し上げます。
なお、該当するお客様に対しましては、速やかにお詫びとご説明を申し上げるとともに、鋭意お支払い手続きを進めており、これまでに全体の約８割の事案については、すでにお支払いを完了いたしました。
今回の調査結果を踏まえ、当社は、今後同様の事態を発生させぬよう徹底した再発防止に努め、お客様の信頼回復に全社一丸となって取り組む所存でございます。
１．調査結果
平成１３年度から平成１７年度の５年間、保険金・給付金等のお支払い事由が発生し、お支払い手続きを行なった事案約４２３万件（被保険者単位：約１５２万人）において、追加的なお支払いを要する事案ならびにお支払い対象となる可能性のある事案の有無を調査いたしました。
その結果、調査作業を終えた追加的なお支払いを要する事案につきましては、合計１９，１６９件（件数発生率０．４５％、金額１９億円）存在することが判明いたしました。
また、当社は通常のお支払い業務フローの中で、お客様に支払請求を勧奨する仕組み（被保険者単位の名寄せシステム等）を構築しておりますが、今回の調査の結果、お支払い対象となる可能性のある事案が６２１件（被保険者単位）存在することが認められました。これらにつきましては、今後速やかにお客様への確認を経て、５月３１日までに追加的なお支払いを完了する予定です。
■追加的なお支払いを要する事案の発生状況（お支払い事由ベース）
※ 関連資料参照
２．発生原因
第一は、お支払い業務担当者における事務上の人的ミスが主たる要因です。
具体的には、請求件数の増加および医療技術の高度化に対する相対的な業務習熟の遅れによる診断書・請求書等の記載内容の入力ミス・見落とし等です。また、請求件数の増加等に対応すべく平成１５年度に導入した支払業務システムへの一時的な不慣れによるミスの増加も認められました。なお、平成１７年度は、システム入力に対するダブルチェックの強化、お支払い業務担当者向け研修等による習熟度の向上等によって発生率も顕著に低下しております。
第二は、お支払い業務の事務フローにおいて、これらのミスを発見するためのチェック機能が必ずしも万全でなかったことも要因として認められました。
３．再発防止策
当社では、システム導入による適正化、人員等の経営資源の適切な配分、専門知識習得のための研修などお支払い業務の品質向上に向けて不断の努力を行なってまいりましたが、今回の調査結果および発生原因に対する分析を踏まえ、以下の対策を新たに講じることにより、今後、再発防止に最大限努めてまいる所存です。
（１）お支払い業務に関する教育強化
保険金部門内に「教育専門チーム」を新設し、お支払い業務におけるより高度かつ幅広い知識・ノウハウを集約した研修を一層推進いたします。また、各専門医の協力を得て、査定担当者向けに最新の医学知識・医療技術に関する特別研修を実施いたします。
（２）保険金部門の人員増強
保険金部門の人員を現在の４５０名から５５０名体制へ増強し、診断書・請求書等のシステム入力作業等における二重チェック態勢を一層強化いたします。なお、人員増強にあたっては、実効性あるお支払い業務の態勢強化を図るため、今後、３年間において業務知識・実務経験の蓄積状況を踏まえながら漸次実施いたします。
（３）診断書フォームの改訂
医師が記入し易く、かつ当社の査定担当者が記載内容を容易に判読できるよう診断書のフォームを改訂いたしました。具体的には、診断書における手術内容の記入欄を細分化・明瞭化し、重要情報が所定の欄に正確に記入されるよう工夫いたしました。
（４）検証態勢の強化
保険金部門内に「支払管理室」を新設し、お支払いが完了したすべての事案を対象として、今回の調査に際して開発した検証システムを活用した継続的な再検証態勢を整えます。
また、内部監査部内に査定経験者による「保険金支払監査グループ」をすでに設置し、専門性の高い監査態勢を整えました。
（５）入力業務の集約化
診断書・請求書等のシステム入力作業を一括して行なう入力センターを新設し、現在、各保険金部門（全国７ヵ所）に分散している入力機能を集中化いたします。これにより、入力担当者への効果的かつ効率的な教育研修を通して、業務スキル・ノウハウの一層の向上および均質化を実現いたします。
（６）専用相談窓口および諮問機関の新設
お客様が保険金・給付金等のご請求およびお支払い内容について、ご相談・ご確認いただくための窓口として、保険金部門から分離した専用の相談窓口を設置いたしました。
また、お支払い管理態勢のチェックおよびお客様からの苦情・ご要望等を保険金部門から独立した視点で検証するための機関として、社外有識者・弁護士による諮問機関も設置いたしました。
４．お客様のご照会窓口
当社では、本件に関するお客様専用のご照会窓口を設置しております。
フリーダイヤル： ０１２０－５５５－７３０
受付時間： ９：００～１８：００
（※別紙あり）