三井住友海上、第三分野商品の保険金不払事案に係る検証結果を発表
第三分野商品の不払事案に係る検証結果および
保険金支払管理態勢の改善・整備状況について
三井住友海上火災保険株式会社（社長 江頭 敏明）は、本日、平成１８年７月１４日付の金融庁の報告徴求命令に基づき、第三分野商品の保険金不払事案に係る検証結果の報告を金融庁に提出いたしました。その主な内容は下記のとおりです。
１．第三分野商品の不払事案に係る検証結果
（１）弊社は６月２１日付けで、平成１４年４月から１８年３月（４年間）に９２７件の不適切な不払いがあったことをご報告していますが、今般、平成１３年７月から１８年６月（５年間）に対象期間を拡大し、保険金を不払いとした事案について、判定の適切性の検証を進めてまいりました。その結果、不適切な不払いと判定した事案が、既にご報告している９２７件から２１３件増加し、１，１４０件あることが判明しました。不払事由別・保険種類別の件数は以下のとおりです。
＊関連資料「表：要支払対象事案件数」参照
＜増加理由＞
１） 前回から検証対象範囲を拡大したこと。
前回の検証では、２００２年４月から４年間について先の金融庁検査でご指摘のあった「始期前発病」や「告知義務違反」等の事由による不払事案の適切性を調査しました。今回の検証では、対象期間を５年間に拡大し、検証しました。
２） 前回の検証対象範囲について契約者有利の観点から再度見直しを行ったこと。
前回の検証において不適切と判定しなかった事案についても、今回あらためて見直しを行いました。例えば、お客さまから保険金請求の手続をいただいていなかった事案についても、症状・経過等事故報告の受付当時の情報をもとに今回あらためて確認作業を行い、お支払しなかったことの適切性を検証しました。
（２）確認された１，１４０件について、平成１８年１０月２７日までに８７０件（７６．３％）のお支払い手続きが完了しました。
なお、既にご報告している９２７件については、８６５件（９３．３％）のお支払い手続きが完了しています。
２．第三分野商品に係る保険金支払管理態勢の改善・整備状況
弊社では、適時・適切な保険金支払いが保険会社として保険事業を行っていく上で必要不可欠な基本的かつ最も重要な機能であるとの認識に立ち、平成１８年７月２１日付で金融庁宛提出した業務改善計画に沿って、保険金支払管理態勢の抜本的な見直し、改善・整備に取り組んでいます。
まず、経営管理体制を抜本的に改め、監査委員会を新設した他、業務執行ラインとは異なるラインからも経営上の重要事項が経営会議体に付議・報告される体制を整備し、第三分野の保険金不払いのような保険契約者に関する経営上の重要課題がより確実に経営で論議・検証される体制としました。
その上で、第三分野の業務運営態勢を抜本的に改めるべく、以下の態勢を整備し、販売態勢面での改善を着々と進めるとともに、保険金支払いについては幾重にもチェック体制を張り巡らし、不適切な保険金の不払いが二度と起こらないよう運用を開始いたしました。
（１）保険金不払いに係る業務運営の適正化
１） 保険金不払いの判断基準の明確化・徹底
始期前発病、告知義務違反等の保険金を支払わない場合の判断の適正化を図るため、本件に精通した医師・弁護士のアドバイスを得て「保険金支払いに該当しない場合の判断基準」「約款解釈集」「疾病マニュアル」等を整備するとともに、その徹底のための社員教育に努めています。
２） 保険金不払いに係る管理の強化
保険金不払い判断の重大性を強く認識し、「ノンマリン保険金不払いの権限に関する規定」を新設、従来サービスセンター所長の権限としていたものの多くを損害サービス部長の権限に移しました。これにより判断の適切性をサービスセンター所長、損害サービス部長で二重にチェックしていきます。損害サービス部長権限の不払い事案については、申請書にて管理を行っていますが、当該事案の申請・承認を管理するシステムが来年１月に完成する予定であり、同事案の一件書類をイメージデータとして保管するシステム（１０月より稼動）を活用することによって、業務執行ラインの判断を検証する精度を高めていきます。
３） 保険金不払いの予防措置
支払管理に係る手続き・書式等を大幅に見直し、不適切な保険金不払い発生の芽を事前に摘み取る態勢づくりを行いました。
ａ．引受方式の変更
終身医療保険については、従来は医師の判断を介することなく代理店の判断に基づき契約締結手続きが完了しておりましたが、治療等の事実がある場合は、医師の判断に基づいて引受可否・条件を決定する引受方式に改めました。
ｂ．告知更正に関する手続き規定の新設
契約締結時の告知もれに気付いたお客さまから、告知の更正（訂正）をお申し出いただいた場合の手続きを定めました。
ｃ．健康状況告知書の改訂
医療保険分野に精通した医師のアドバイスを得て、終身医療保険の告知すべき事項をお客さまに明確にご認識いただけるよう、わかりやすい質問事項に改訂しました。
ｄ．代理店による説明責任の履行
募集時の留意点・引受フロー・禁止事項をまとめた代理店向けの「募集マニュアル」を作成しました。また、終身医療保険について、代理店に告知の重要性や告知時の留意事項を説明する「告知サポート資料」を作成しました。
（２）保険金不払いの検証及び調査体制の強化
１） 第三分野専管部署の設置と調査の強化 …別紙１参照
第三分野商品の保険金支払業務の均質化に向けて、火災新種損害サービス部内に「メディカルサポート室」（９名）と「長期医療サービスセンター」（１８名）を設置しました。
メディカルサポート室では、各サービスセンターで始期前発病を適用する事案の判断を常駐顧問医の協力を得て一元的に判定するとともに、支払審査会への申請の要否を判断します。また、医療知識教育の充実等、疾病補償商品分野のスキルアップを推進します。
長期医療サービスセンターでは、全国の告知義務違反解除の管理を行うとともに、終身医療保険の保険金支払業務を一元的に行います。これにより、調査・確認、支払い・不払い決定等の運用のばらつきを防止し、適切かつ均質的な対応を行っていきます。
２） 保険金支払業務審査部の設置と検証の強化 …別紙２参照
保険金不払いの適切性の事後検証を強化するため、「保険金支払業務審査部」（２２名）を設置し、月例点検と各サービスセンターへの巡回審査等を通して、保険金支払いに該当しないと判断した事案の判断等の適切性を一元的に事後検証していきます。この結果は、すでに業務執行ラインから独立して監査委員会、取締役会に報告されており、損害サービス部門への牽制機能の役割も担っています。
（３）外部の目による保険金不払いの検証の導入
１） 支払審査会の設置 …別紙３参照
保険金を支払わない場合の判断の適切性を検証するため、社外弁護士、消費者代表、医療関係者等の社外メンバー（正委員）と社内関係部署（副委員）から構成する支払審査会を発足させ、９月より第三分野の審査を開始しました。
外部の専門家の検証により告知義務違反、始期前発病等の判断の精度を高めるとともに、結果を開示することで手続きの透明性を高めていきます。すでに１２０件の審査を行い、運営も軌道に乗ってまいりました。近い将来には、支払審査会での審査の積上げをもとに事例集を作成し、全社員でノウハウを共有することで、査定経験不足を解消させる所存です。
２） 苦情（お客さまの声）
苦情について、保険金支払業務の改善に役立つ重要情報と認識を改め、苦情情報を一元的に管理する「お客さまの声担当部」（３０名）と取締役会の諮問機関として半数を社外メンバーで構成する「お客さま基点推進諮問会議」を設置しました。第１回「お客さま基点推進諮問会議」でのご指摘に従い、苦情件数の最も多い保険金不払いに係る苦情の分析に注力し、お客さまのご意見を取り入れ継続的な業務改善に努めてまいります。
以 上
＊ 関連資料 参照
別紙１：第三分野専管部署
別紙２：保険金支払業務審査部
別紙３：支払審査会