東京海上日動、第三分野商品の保険金支払に関する検証結果など発表
第三分野商品の保険金支払に関する検証結果等について
東京海上日動火災保険株式会社（社長 石原邦夫）は、２００６年７月１４日付「第三分野商品に係る保険金支払管理態勢の実態把握及び不払事案に係る検証について」（金監第１６３９号）に基づき、本日、金融庁に検証結果等を提出いたしました。
不払事案の検証は、金監第１６３９号に従い、法令、当時の募集状況、保険約款等に基づき、生命保険協会ガイドライン「保険金等の支払いを適切に行うための対応に関するガイドライン（２００６年１月２７日）」等も参考にして実施いたしました。その結果、誠に遺憾ながら過去の不払事案の中で、「不適切」と判断した事案が確認されました。
保険金のお支払いは、保険会社の基本的かつ最も重要な機能であるにもかかわらず、不適切な保険金の不払事案を発生させ、皆様方に多大なるご迷惑をおかけいたしましたことを、深くお詫び申しあげます。
今後「不適切」と判断した事案については、速やかにお支払い手続きを進めてまいりますとともに再発防止に向けた各種対策に取り組み、不適切な保険金の不払事案等が生じないよう適正な業務運営に努めてまいります。何卒ご理解賜りますようお願い申しあげます。
（注）「不払事案」とは、お客様からの保険金のご請求に対して、保険会社が保険金をお支払いしないこととした事案をいいます。
１．検証結果
検証の結果、８０５件（不払金額約２７０百万円に相当）の事案を「不適切」と判断いたしました。
件数や金額等詳細につきましては別紙をご参照ください。
２．検証方法
（１）対象商品
医療保険、がん保険、所得補償保険、医療費用保険及び介護費用保険等の第三分野商品
（２）対象期間
２００１年７月１日から２００６年６月３０日までの５年間の保険金不払事案を調査対象としました。
（３）「不適切」と判断した主な事案
不適切と判断した主な事案は、以下のとおりです。
・保険始期より前に既に発病していた疾病は、約款上支払対象外となりますが、始期前に既に発病していた疾病と、保険金請求事由となった疾病が、本当に同一のものであるかの判断に問題があったもの。
（例）３年前の出産時に子宮筋腫を指摘されたご契約者様が、始期後に子宮筋腫で入院し保険金のご請求を行っているが、これを始期前発病としている事例。
（子宮筋腫は治癒が可能な疾病であり、始期前後の疾病の同一性を完全には確認できないため、今回の調査では始期前発病は不適切であるとした）
・ご加入時の健康状態に関する質問（告知事項といいます。）に対し、被保険者が告知事項について事実と異なる回答をされた場合、約款上告知義務違反となり、契約が解除されることがありますが、その際の解除要件の判断に問題があったもの。
（例）告知義務違反の解除要件の一つに、不告知事実と保険金請求原因の因果関係があり、因果関係のない事案は、募集経緯や不告知事実の程度等を勘案し、慎重に検討、判断すべきである。一方、こうしたプロセスが十分ではなく、告知日の２年半前に食道がんによる入院歴の不告知があり、加入から１年半経過後、それと因果関係のない前立腺がんによる保険金請求があったケースについて、告知義務違反の認定を行っている事例。
・保険金支払担当社員の業務知識不足により、保険金支払手続きや約款の適用等を誤ったもの。
（例）約款上、「就業不能が終了した日から６ヶ月を経過した日の翌日以降に再び就業不能になったときは、後の就業不能は前の就業不能とは異なった就業不能とみなす」とあるにもかかわらず、６ケ月を経過して以降、再び就業不能に至ったケースを同一事故とみなした上で、てん補期間を超えた免責事案と誤って対応している事例。
・所得補償保険の特定疾病等不担保特約に関して誤った取扱があったもの。
（例）所得補償保険で、前年度契約期間中に、Ｃ型慢性肝炎による入院でお支払実績があるご契約者様が、契約継続後に再度Ｃ型慢性肝炎により入院されたが、契約継続時に特定疾病等不担保特約の付帯を失念していたにもかかわらず、前年度の同一疾病による支払実績があることを理由に、誤って免責対応している事例。
３．「不適切」と判断した事案の発生原因
（１）支払基準
・保険金支払マニュアルにおける第三分野商品の支払基準について、対応上の留意点は記載されているものの、判断要素・基準が抽象的・包括的にしか記載されておらず、具体的に明示されていませんでした。（疾病の同一性や受療歴・治療内容などの事実確認、経緯等の記録要領などの詳細規定が不十分）。
（２）保険金支払体制
・第三分野商品の保険金支払業務を集中している拠点を除き、取扱件数の少ない支店等における担当者の実務経験や業務知識の不足が生じていたと考えられます。
・第三分野商品について、医療に関する高度な専門知識の研修等が不十分であったため、担当者によっては商品知識等が不足しているケースがあったと考えられます。
（３）苦情対応等
・保険金支払に関する苦情等をいただいた場合に、再度の事実確認を行う、或いは専門家の意見を再度確認するといった対応が十分でないケースがありました。また、請求取り下げの申し出があった場合に、経緯の記録が不十分なものがありました。
４．再発防止策
（１）支払基準の具体化、明確化
・保険金支払マニュアルの支払基準を、より詳細で具体的な内容に改めます。
（２）支払体制の再整備
・本店に第三分野商品専任の支払部門を新設し、第三分野主要商品の支払組織を一元化します。
・保険金支払担当者への研修の実施、各種会議での事例検討などにより、医療保険固有の専門的業務知識の向上を図ります。
・保険金を不払とする判断の権限を、従来の課長権限から部長権限に改めるとともに、不払の要件調査をより厳格に行います。
（３）損害サービス審査会、保険金請求ご相談コーナー、再審査請求制度の新設
・高度な医学的・法的判断を要する事案について、外部の専門家による損害サービス審査会を設置し審査を行うこととします。
・お客様からの保険金請求に関するご相談、苦情対応の組織として、保険金請求ご相談コーナーを新設し、フリ－ダイヤルによる対応を行います。
・後遺障害の認定や、医学的に検討を要する事案について、お客様のご請求により再審査を行う再審査請求制度を設けました。
５．役職員の処分
今般、過去の不払事案において「不適切」と判断した事案が確認されたことを経営として会社全体に係わる重大な問題と受け止め、厳正なる役職員の処分を行います。
＜本件に関するお客様からのお問い合わせ窓口＞
フリーダイヤル０１２０－５２２－３７５
受付時間 午前９：００～午後８：００
１１月１３日（月）以降 午前９：００～午後５：００（土・日・祝除く）
ホームページhttp://www.tokiomarine-nichido.co.jp/
以上
（＊添付資料あり）